村里平安箱申請表

基本資料

求助事由(最少選一個)

情況簡單描述(150字內)

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※注意事項
1.衛部救字第1091363068號函
2.個資使用聲明:填寫本申請表即表示同意將申請人姓名及行動電話提供給珍惜科技與全家作為訂貨/領或使用。當您送出此申請表,即表示您已閱讀、了解並同意『個人資料告知聲明事項』內容並接受本活動之所有內容及規定